Fare ricerca

Dalla ricerca alla competenza a curare, a curarsi e a essere curati

Gli attori del percorso di cura

Gli studi empirici hanno prodotto risultati consistenti e potenzialmente utili sulle indicazioni di trattamento, sul modo di operare in terapia e su molti altri aspetti che riguardano la qualità e la sicurezza delle cure. Occorre ricordare che comunque non tutto quello che è rilevante per la riuscita delle terapie può essere, o è stato, sufficientemente studiato con metodi empirici. Ma cosa succede all’atto di applicare queste conoscenze nei percorsi di cura affinché si trasformino in competenze? Dobbiamo fare riferimento ai vari attori coinvolti in quanto detentori o fruitori di saperi.

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Le associazioni e i gruppi che si richiamano alla psicoanalisi, ma anche le altre scuole di psicoterapia. Le associazioni psicoanalitiche hanno enormi meriti storici. Di fatto molto del nostro sapere e dei concetti usati in psichiatria e in psicologia clinica e molte ipotesi testate dalla ricerca empirica trovano la loro origine nel pensiero psicoanalitico (Frances 2017). Il riconoscimento anche empirico del valore del metodo psicoanalitico e dei suoi costrutti non deve però far dimenticare i limiti e i rischi di quando questi costrutti sono usati in modo radicale, poco critico e identitario. Mi riferisco all’arbitrarietà delle osservazioni cliniche che vengono “costrette” per confermare ipotesi o posizioni teoriche predeterminate, alla selezione dei casi di “successo” a scapito dei casi di fallimento terapeutico, a posizioni conformiste all’interno dei centri di formazione. Quello che mi preme sottolineare a questo punto è una specificità organizzativa e per così dire antropologica dei gruppi psicoanalitici: essi si sono basati storicamente sull’autorità dei membri più anziani e influenti che fanno a loro volta esplicito riferimento a “padri e alla madri” storici. Ciò tende a facilitare la dispersione in centri (scuole) che valorizzano le differenze, piuttosto che le cose comuni e le usano artificiosamente in modo competitivo tra di loro. Il movimento psicoanalitico a causa della mancanza di studi di verifica, è stato isolato nei contesti accademici e soprattutto i trattamenti ad orientamento dinamico sono stati, sino a poco tempo fa, esclusi dalle principali linee guida dei a favore di altri tipi di terapia più documentate sul piano scientifico. Le cose sono un po’ cambiate negli ultimi tempi.  La ricerca empirica ha profondamente rivalutato l’efficacia dei trattamenti dinamici e di molti costrutti di origine psicoanalitica. La ricerca sui fattori comuni e quella di “quale intervento per quale problema” mette in crisi le vecchie logiche di appartenenza secondo il principio pragmatico del “non importa se il gatto è bianco o nero, l’importante è che prenda il topo”. L’atteggiamento settario e competitivo (sostenuto anche da motivi economici) che contrasta con i dati della ricerca (e in particolare quelli sui fattori comuni e sui fattori di personalizzazione) non è comunque un problema solo degli psicoanalisti ma anche (e a volte anche di più) di tutti gli altri orientamenti, compresi quelli che si presentano come innovativi.

La psichiatria. Se il problema precedente incomincia ad essere affrontato, altri problemi sono un passo indietro. Il primo è quello che riguarda la psichiatria e di conseguenza i Servizi di Salute Mentale. Il ritardo con cui ci si è posti il problema della valutazione di efficacia dei trattamenti psicologici e di quelli derivati dalla psicoanalisi ha lasciato molto spazio ad un orientamento che si autodefinisce “biologico”: una concezione secondo la quale il disturbo mentale, in ogni suo aspetto, è espressione di una malattia del cervello – «il pensiero è la secrezione del cervello, come la bile è la secrezione del fegato» (Cabanis,1889). Pertanto può, e deve essere curata, fondamentalmente con metodi farmacologici o comunque «fisici». Da questo punto di vista l’acquisizione di competenze relazionali e psicoterapeutiche non è utile e distoglie da compiti più importanti. Le ricerche in campo farmacologico hanno usufruito di importanti finanziamenti da parte delle case farmaceutiche sulla base della condivisione di questi assunti e vi è stata negli ultimi anni una campagna promozionale molto attiva, tesa alla diffusione dell’uso di farmaci anche attraverso l’individuazione di nuove e più estese indicazioni di trattamento. Inoltre i risultati meno soddisfacenti sull’esito delle terapie farmacologiche non sono stati sempre resi pubblici. I giovani psichiatri non acquisiscono le capacità di comprendere e quindi gestire aspetti fondamentali del funzionamento mentale sano e patologico.

In molte aree è viva la concezione psico-sociale della malattia mentale e quindi della cura come un intervento centrato sul sostegno sociale e l’inserimento del paziente nella società. Il problema non starebbe nell’individuo ma nel suo rapporto con il suo ambiente sociale o con la rottura della equilibrio con l’ambiente sociale di appartenenza. L’assistenza si basa su percorsi riabilitativi, psicoeducativi, risocializzanti, sulla precocità degli interventi e sulla presenza dei servizi. Ma l’offerta di sostegno sociale, per quanto opportuna e appropriata, si scontra con i deficit, i conflitti, gli stili relazionali dei pazienti, cioè con la loro patologia. I pazienti arrivano nelle strutture residenziali, accedono ai percorsi riabilitativi e di inserimento lavorativo portando le loro contraddizioni che, se non vengono affrontate, riducono grandemente le potenzialità di queste offerte terapeutiche.

Questi differenti approcci tendono ad esprimersi in modi fondamentalmente rigidi ed ideologici. Essi sono generati, a livello del singolo e dei gruppi, da un disagio profondo, collegato al senso di impotenza e di fallimento. In ambito psichiatrico le grandi speranze psicoterapeutiche, psicofarmacologiche e psicosociali che si sono succedute nel corso degli ultimi decenni vanno periodicamente in crisi. I farmacologi scoprono che troppo spesso i loro trattamenti danno esiti modesti e instabili, creando dipendenze istituzionali e stili di vita poveri e coartati, gli psichiatri sociali osservano che l’offerta, anche appropriata, di risorse sociali non modifica gli aspetti più importanti della psicopatologia. Gli psicoanalisti e gli psicoterapeuti di altri orientamenti non vedono i risultati che i loro sistemi teorici così sofisticati e complessi lascerebbero prevedere per una vasta tipologia di pazienti.

Ma proprio la natura complessa e sovradeterminata dei problemi che generano i problemi psichiatrici e delle variabili che ne regolano gli esiti ci dovrebbero costringere a strutturare sistemi di cura e di ricerca volti all’integrazione e non alla frammentazione tribale delle conoscenze.

Il mondo accademico. Consideriamo ora il mondo accademico e di quello della ricerca. Uno di compiti delle strutture universitarie è quello di promuovere la ricerca.  Queste strutture ne avrebbero la possibilità e sicuramente il dovere. Ma anche in questo contesto sembra difficile superare la tendenza a costituire gruppi di interesse e di potere che spingono verso la parcellizzazione delle conoscenze. Per esempio, la psichiatria “biologica”, forte dell’appoggio finanziario delle multinazionali del farmaco, ha spodestato nei contesti accademici delle facoltà di medicina quasi ogni sapere alternativo attraverso la selezione delle carriere (anche se non sempre e non dappertutto). Anche nelle facoltà di psicologia spazi e investimenti sempre maggiori hanno gli approcci collegati alle “neuroscienze”, sulla base di una loro supposta maggiore scientificità, coerente con l’idea fondamentalmente mitologica che ci sia una soluzione tecnologica/materiale per ogni tipo di problema e della superiorità delle scienze “dure” sulle altre. Ne consegue tra l’altro un significativo deficit nella preparazione dei laureati rispetto all’attività clinica.

Un secondo problema riguarda la questione dell’acquisizione dei titoli necessari per le carriere attraverso la pubblicazione di lavori scientifici su riviste ad alto impact factor. Questo orientamento, se da un lato si muove in una corretta prospettiva meritocratica, dall’altro induce i futuri docenti a specializzarsi in campi in cui è meno difficile pubblicare sulle riviste importanti a scapito di progetti di una certa complessità. I libri, orientati alle sintesi, non sono considerati importanti come titoli per accedere alle posizioni universitarie. Se non verranno sviluppate strategie atte a compensare le distorsioni prodotte da questo sistema avremo docenti che, pur essendo validi ricercatori, specializzati nel loro sotto-segmento disciplinare, avranno necessariamente una limitata esperienza clinica e una modesta competenza interdisciplinare, quindi saranno poco adatti a insegnare pratiche professionalizzanti e, naturalmente, saranno inclini alla sopravalutazione di ciò che dipende dalla loro specializzazione

I gestori dei servizi. Gli amministratori e gestori dei servizi potrebbero e dovrebbero farsi garanti della qualità delle cure e dei sistemi di cura. In effetti alla base della spinta alla ricerca empirica nel campo psicologico e sociale troviamo le richieste delle amministrazioni e delle società di assicurazione di garanzie sulla efficacia dei trattamenti erogati. Tuttavia il processo di trasmissione di informazioni utili tra i centri di ricerca e le amministrazioni incontra degli ostacoli. Gli amministratori non hanno la competenza per compiere quelle sintesi e quelle composizioni che il mondo della ricerca non fornisce loro in modo sufficiente.  Se ciò si combina con prospettive di risparmio a breve termine e/o a forme di “pigrizia” istituzionale, il rischio è quello di operare una scelta a favore di quelle ricerche che sembrano garantire risultati a breve termine e a minor costo apparente. Un secondo problema nasce quando le amministrazioni esercitano una forte pressione burocratica-amministrativa relativa a d alcuni aspetti rilevanti da un punto di vista di una gestione civile come i tempi di attesa, la tutela della privacy, il consenso informato e la documentazione. Le richieste di amministrative di questo tipo hanno finito per costituire un corpus massiccio che invade progressivamente la pratica quotidiana non solo in termini di tempo, ma anche influenzando la cultura dei servizi, cioè il senso che gli operatori attribuiscono al loro lavoro. Tra l’altro gli obiettivi “burocratici” sono valorizzati, anche in termini economici, dalle amministrazioni.

L’opinione pubblica e gli utenti. Ma se non sono competenti i competenti come possono essere competenti i non competenti? Molte ricerche, utilizzando specifiche tecniche di rilevamento, hanno tuttavia mostrato come i pazienti siano in grado di dare risposte competenti, accurate e utilizzabili in merito alle loro esperienze di cura. Mi riferisco a strutturate ricerche di “perspective”, che esaminano il punto di vista dei pazienti e delle loro famiglie da diverse prospettive. Gli studi di perspective sono però poco sviluppati, conosciuti e poco utilizzati nella programmazione degli interventi e nella comprensione del funzionamento delle cure. In psichiatria c’è uno storico disequilibrio tra il potere di coloro che offrono terapie (multinazionali dei farmaci in prima fila) e coloro che ne usufruiscono. Le potenzialità della rete in questo campo sono grandemente ridotte per via della confusione legata alla presenza di differenti opinioni molto soggettive in contrasto tra di loro e purtroppo anche alla disponibilità di spazi per offerte terapeutiche e asserzioni di discutibile valore scientifico, se non francamente false e inadeguate.

La ricerca scientifica, usata in modo competente, può essere uno strumento potente per mettere in discussione credenze e convinzioni gravemente inappropriate e dare anche un contributo accrescitivo a teorie e prassi fondate sull’esperienza clinica e necessariamente caratterizzate da un loro specifico metodo, come la psicoanalisi.  Nell’esplorare le relazioni tra i soggetti che interagiscono nel campo delle cure psichiche abbiamo potuto osservare come tenda a prevalere una logica competitiva in cui ciascun soggetto tende a differenziarsi e contrapporsi piuttosto che ad integrarsi e connettersi. Questa logica ha un alto costo sia in termini di sofferenza soggettiva che di costi sanitari e sociali e ciò rappresenta uno spreco di quelle singole competenze che potrebbero essere potenziate dallo sviluppo di una visione sinergica. La mia impressione è che questa dispersione, determinata da forti motivazioni di natura antropologica, economica e psicologica, rifletta un problema di carattere epocale che vede da una parte un grande incremento delle conoscenze ma, dall’altro, una difficoltà ad usarle per il benessere dei singoli e delle comunità.

 

Bibliografia

Fava E., Gruppo Zoe (2016), La competenza a curare: il contributo della ricerca empirica, Mimesis, Milano.

Fava E. (2017), Intervista ad E. Fava sulla ricerca empirica in psicoterapia (a cura di G. Mattana). 

 

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