Reparto Agitati

Riabilitazione, lavoro e salute mentale – Cap 1

Pratiche e politiche oltre l’intrattenimento psichiatrico.

A chi mi ricorda ogni giorno che cos’è la psichiatria.

«Ma “potrai anche tu” che cosa? Potrai uscire dall’ospedale o ritornare in famiglia e in fabbrica e continuare a essere uno/a disoccupato/a, un emarginato/a, un oppresso/a. Certamente le persone fuori da un manicomio “possono” di più: non sono più totalizzate nei loro bisogni, spesso precostituiti, come in una istituzione totale. Ma il fatto stesso di essere “fuori”, non vuol dire che non siano totalizzati nella logica della razionalità. Ciascuno, prima o poi, viene inserito infatti nel suo “girone”: il girone dei poveri, delle donne, dei giovani sottoproletari, dei pensionati, ecc.»

Franco Basaglia  

Entra il guardiano ed annuncia sorridendo: «Allegri è l’ora della terapia d’occupazione! Potete mettervi a fare cesti, lavori in cuoio, collane o mosaici». «Non scegliere i mosaici!» suggerisce a questo punto il prigioniero più esperto al novellino. «Perché?» domanda questi. «I pezzi bianchi te li fanno fare coi denti».

Wiz il mago, di J. Hart e B. Parker

Photo by Collin Armstrong

 

“Cura” e “riabilitazione” in salute mentale: una separazione impossibile

Parlare oggi di riabilitazione psichiatrica in Italia potrebbe apparire pleonastico, se non addirittura fuorviante. Parlare di cosa è stato, cosa è oggi e cosa potrebbe essere domani il lavoro in salute mentale nel nostro Paese potrebbe avere più senso, a patto di uscire da una retorica che lo ammanta da circa quarant’anni e che non ha smesso di produrre danni allo stesso movimento anti-istituzionale che portò alla chiusura dei manicomi e alla riforma psichiatrica. Comincerei col fare una premessa forse non del tutto banale e scontata: oggi in Italia si fa psichiatria e non salute mentale. La salute mentale è stato un progetto sociale e politico di cambiamento della società e dei rapporti tra soggetto e istituzione e tra persone nella vita associata. È stato uno dei più seri tentativi di immaginare un nuovo modo di intendere i rapporti sociali e di pensare concretamente a nuovi spazi di relazione, nuove possibilità di progetto, nuovi scambi di saperi e conoscenze al servizio della collettività e della sua salute. Esso è stato anche il tentativo concreto di restituire diritti di cittadinanza a una soggettività annientata, umiliata e distrutta dal manicomio e l’uscita dalla falsa tutela dell’internamento per entrare, seppur contraddittoriamente, nel contratto sociale. Tutto ciò rimandava a un’altra idea di soggetto, a un’altra idea di società e soprattutto a un nuovo modo di fare scienza. In questa prospettiva, un servizio di salute mentale avrebbe dovuto rappresentare quella proiezione sul territorio di una nuova forma di organizzazione sociale e di rapporti: cioè essere un luogo aperto fatto di attraversamenti, contaminazioni, scambi sociali, un luogo in continua trasformazione perché permeato dal sociale. Non era pensato come un ambulatorio, né come una divisione psichiatrica sul territorio.

Non era stato immaginato come un dispensario di farmaci o di psicoterapia a buon mercato. Non avrebbe dovuto essere un servizio sanitario, né un avamposto del sanitario ma un luogo sociale per il sociale. Basaglia nel 1979 si espresse chiaramente sul vero bersaglio del lavoro anti-istituzionale: «Il vero manicomio non è la psichiatria, ma la medicina»[1]. Quindi un servizio come luogo di “cura” intesa come sforzo collettivo di ricostruzione dell’habitat sociale, relazionale, simbolico e politico di una comunità. Dove la “malattia”, spogliata dalle sue incrostazioni istituzionali e dalla sua “razionalizzazione scientifica”, potesse esprimersi come corpo proprio di una soggettività immersa nelle contraddizioni sociali e interrogante una scienza, la psichiatria, nata allo scopo di eliminarla. Allora, in pieno processo di de istituzionalizzazione, parlare di “riabilitazione” come qualcosa di separato dalla “cura” poteva apparire quasi mistificatorio. I due concetti erano immersi in una pratica che rendeva possibile la loro integrazione totale. E oggi? In che rapporto sono “cura e riabilitazione? Cosa vuol dire curare? Può esistere una “cura” che non sia già di per sé “riabilitativa”? Che crei cioè possibilità di ripresa del proprio progetto di vita? E la “cura”, se non è nuova possibilità di progetto, nuova possibilità di rapporto in strutture della vita quotidiana, che cos’è? Ancora, che cosa vuol dire “riabilitare”? “Riabilitare” chi e a che cosa? La “riabilitazione” non reca già in sé, come processo in divenire di ricostruzione della vita personale e sociale, qualcosa del “terapeutico”, qualcosa della cura di sé e degli altri?[2] Domande che dovremmo tornare a porci come operatori che agiscono sul campo reale perché sappiamo bene cosa sono diventate la “cura” e la “riabilitazione” psichiatrica in questo Paese negli ultimi trent’anni: formule vuote che con la salute mentale non hanno nulla a che fare. Se penso alla “cura” mi viene in mente un ambulatorio in cui si somministrano farmaci e si fa qualche colloquio durante la settimana, o un “centro” dove si danno per lo più informazioni di carattere sanitario e si organizzano attività gruppali “ricreative”, “terapeutiche” o colloqui individuali standardizzati, oppure penso a un reparto di diagnosi e cura in cui vagano persone sedate o contenute per giorni, mesi, anni.

Photo by Mona Eendra

Istituzioni che sono espressione della miseria delle loro pratiche e di chi le gestisce. Luoghi che assomigliano più a una corsia di ospedale che a uno spazio sociale. Luoghi dove si gestisce la medicina ospedaliera dei letti, quella che Franco Basaglia definiva dell’ultima spiaggia, prima di morire, oppure quella dell’emergenza che è sempre emergenza sociale travestita da disagio individuale. Spazi dove non esiste la reciprocità, lo scambio, la contaminazione di esperienze ma dove si erogano esclusivamente prestazioni sanitarie. Queste sono istituzioni dove non entra mai il sociale ma solo l’individuale oggettivato nella “malattia” e dove si pratica la violenza di questa oggettivazione. Basta entrare in una qualsiasi di queste strutture per rendersi conto della “follia del posto”[3]. Sono luoghi iatrogeni nella misura in cui generano disagio anche solo a chi ha la sfortuna di attraversarli sporadicamente. Ambienti angusti, spogli, orribilmente arredati (quando lo sono) danno il senso di una precarietà permanente, di una miseria dell’habitat. Mi chiedo come ci si possa sentire accolti e a proprio agio in luoghi simili[4] e quali culture, legami, o appartenenze siano possibili in istituzioni che fanno della miseria, della precarietà e della violenza il loro paradigma operativo quotidiano.

Se penso, invece, alla “riabilitazione” dovrei fare un discorso molto lungo. Mi limiterò a fornire alcuni spunti di riflessione senza pretendere di esaurirne la complessità. La riabilitazione è un artefatto psichiatrico e quindi, come avrebbe detto Ciompi a proposito della schizofrenia cronica[5], anche un artefatto sociale. Cosa vuol dire riabilitare? In psichiatria significa intrattenere. Perché noi abbiamo creato un sistema di intrattenimento per una fascia di popolazione sostanzialmente “improduttiva” a cui, per mandato sociale, dobbiamo far fare qualcosa. E cosa gli facciamo fare? Attività senza senso scelte da noi, gestite da noi, pensate da noi, che riproducono spesso l’inerzia istituzionale e l’incapacità di guardare oltre “il prodotto” generato attraverso il lavoro individuale e collettivo. È abbastanza deprimente constatare la povertà di certi centri diurni, luoghi di parcheggio permanente della soggettività dove qualsiasi azione, gesto o attività rimangono sospese in un tempo indefinito e dove il fare non aiuta a pensare e a immaginare, ma al contrario diviene stereotipia, noia, ripetizione, immobilità, fissità. Dove ciò che si “produce” rimane conservato negli allestimenti dell’istituzione come un oggetto museale, o al massimo venduto a prezzi simbolici in qualche “mercatino della solidarietà”. Dove tutto ciò che si vive e si concretizza come “opera” o “attività” è in funzione della riproduzione istituzionale. Cosi come per qualsiasi attività riabilitativa fine a se stessa, dove ballare, suonare, impastare, disegnare, intrecciare, costruire, divengono azioni cristallizzate e non pratiche di libertà ed emancipazione sociale. Sono attività che mai nessun utente avrà scelto e concretamente deciso di fare.

Il mito dell’autonomia del “malato” nella scelta delle attività riabilitative è duro a morire e la responsabilità è dei tecnici, ancora non in grado di delegare realmente il potere decisionale su cosa fare assieme. Il consenso che gli operatori sembrano ottenere quando propongono qualcosa agli utenti è spesso solo di facciata e questo dà loro l’illusione di aver creato processi di democraticità che in realtà non esistono. Il ricatto istituzionale della “presa in carico” mantiene spesso inalterati rapporti di subalternità e dipendenza poiché è ancora molto forte il potere degli operatori di influenzare e orientare le scelte degli utenti e di questo non si discute mai abbastanza. D’altra parte questo atteggiamento dei tecnici non fa che deresponsabilizzare ulteriormente le persone sofferenti, creando un circolo vizioso che si perpetua indefinitamente anche in situazioni apparentemente più “aperte”[6]. Che si tratti di un centro diurno, di una comunità terapeutica[7], di una residenza assistita o di un servizio di risocializzazione del Dipartimento di Salute Mentale non cambia comunque la sostanza: si tratta molto spesso di organizzare attività che servono a tenere in piedi un sistema istituzionale che deve gestire chi è spesso senza lavoro, senza una casa propria, senza una rete sociale.

Photo by Mona Eendra

Dal vecchio internamento al nuovo intrattenimento: welfare, politiche del lavoro e riabilitazione psichiatrica dopo la legge 180

Da quando il lavoro ha perso la centralità come processo identitario di negoziazione con il mondo, la psichiatria si è incaricata di riconvertire la cosiddetta “riabilitazione” in uno straordinario percorso di intrattenimento e di “risocializzazione forzata”. Alla fine degli anni Settanta e per buona parte degli anni Ottanta vi fu il tentativo di dare al lavoro il senso di un progetto di ricostruzione sociale e individuale. Il lavoro si configurava come intrapresa sociale, impresa sociale, “impresa cioè di far esistere un sociale”. Nacquero esperienze di cooperazione e di imprenditorialità sociale per certi versi uniche al mondo[8]. Furono esperienze nate dal processo di deistituzionalizzazione del manicomio e furono attive soprattutto nel Nord Italia[9]. Dalla fine degli anni Ottanta in poi, anche grazie ai processi di ristrutturazione capitalistica e allo smantellamento progressivo dello Stato Sociale, il lavoro perse il ruolo di motore della trasformazione in senso progettuale della soggettività e divenne il “premio” finale di un percorso riabilitativo completamente slegato dal contesto di vita della persona, dalla sua biografia sociale e storica. Divenne lavoro seriale, precario, sottopagato, temporaneo, imposto, mai scelto, anello finale di un programma “terapeutico-riabilitativo” personalizzato. Quando poi le politiche governative iniziarono il processo di smantellamento del diritto al lavoro, introducendo la flessibilità e dando avvio alla precarizzazione generalizzata della forza lavoro, iniziò l’epoca del grande intrattenimento. Tutto il Terzo Settore fu interessato da questo processo di riconversione della forza lavoro in attività, prestazione d’opera gratuita e volontaria. Si pensi solamente al ruolo del volontariato nelle politiche sociali del governo delle ultime due legislature[10]. Nel frattempo, la “riabilitazione” acquisiva statuto scientifico e riconoscimento in ambito psichiatrico, attraverso il proliferare di una serie di modelli e di tecniche riabilitative che ben si confacevano al nuovo assetto politico e di organizzazione sociale. Negli anni Novanta si ebbe il boom di questo fenomeno, ben descritto nel famoso volumetto di Benedetto Saraceno[11].

Già all’epoca qualcuno sollevò dubbi sulla validità di questi modelli e sul senso delle pratiche che proponevano. Appariva già abbastanza chiaro come la “riabilitazione” fosse uscita da tempo da quel progetto politico di “ricomposizione sociale” che il movimento anti-istituzionale aveva tentato di porre alla base della sua pratica. Era divenuta ideologia di ricambio, tecnica tra tante tecniche di “ortopedia sociale” e gestione dell’improduttività e della precarizzazione generalizzata. Pur nella validità di alcuni modelli socio-riabilitativi, si avvertiva lo scollamento con il politico ed emergeva un livello di tecnicismo sempre più esasperato ed esasperante[12]. Riabilitare voleva dire al massimo correggere dei comportamenti disfunzionali, far riacquisire piccole abilità (skills), insegnare delle strategie e delle tecniche comunicative e di gestione relazionale per affrontare al meglio il “percorso di ripresa” e di “reinserimento sociale”. Poi ovviamente c’era il percorso di “inserimento lavorativo” e poi ancora quello della residenzialità progressiva (da protetta a leggera). Tutti settori non integrati a gestione separata, di cui ovviamente la direzione generale, cioè la possibilità di decidere chi poteva essere avviato ai percorsi e chi no, rimaneva saldamente nelle mani dello psichiatra. In questo modo il processo di separazione tra il “terapeutico” e il “riabilitativo” poteva dirsi completato anche se la “giurisdizione psichiatrica” rimaneva la stessa.

Photo by Adi Goldstein

Questo scollamento ebbe l’effetto di riprodurre una psichiatria a compartimenti stagni, a immagine e somiglianza della medicina. Il “malato” nuovamente scomposto nella “malattia”, nel “corpo”, nelle “relazioni” e nell’ambiente “sociale”. Ogni ambito tecnicamente e professionalmente gestito e amministrato come un comparto di fabbrica. Nulla di tutto questo poteva dirsi vicino a quello che fu il lavoro antistituzionale. Era semmai la sua antitesi. Il lavoro tornava a essere “ergoterapia”, “terapia del lavoro”, “lavoro come terapia” piuttosto che essere motore di trasformazione individuale e sociale, progetto di sviluppo, impresa sociale, cioè tornava a essere ciò che è sempre stato: un mezzo per mantenere inalterato il potere psichiatrico e la sua (ri)produzione istituzionale. La “riabilitazione” diveniva area di parcheggio della clinica, non più l’altro polo della sua contraddizione, e si immiseriva dentro attività ripetitive, stereotipate, afinalizzate, senza più alcun aggancio con la realtà umana di chi le eseguiva. I centri diurni tornavano a essere luoghi di cronicità sociale dove il “prodotto” delle attività degli utenti era un prodotto a fondo perduto: un fare per fare, per passare il tempo. L’abitare, infine, diveniva un programma dipartimentale di residenzialità progressiva, dove comunità alloggio, gruppi appartamento, comunità terapeutiche riproducevano fedelmente quei meccanismi di controllo sociale, “carcerizzazione” degli ambienti, “terapia educazionale” ereditata dal vecchio sistema manicomale.

Ma forse il peggio doveva ancora venire, nel senso che tutto questo avrebbe avuto bisogno di una cornice culturale e teorica coerente con la sua riproduzione, una cornice che non avesse più l’aspetto tetro e inquietante del manicomio, ma che avvalorasse le nuove retoriche dell’inclusione sociale tanto care alle politiche d’oltreoceano e a quelle dell’eurozona. Per poter avvalorare il disegno delle nuove politiche governative anti-welfare state, la “psichiatria comunitaria” italiana ha iniziato il suo percorso di decentramento dal “politico”, per avviare un nuovo programma tecnico-amministrativo di gestione del problema psichiatrico. La soluzione al vuoto di pratiche e politiche in Italia non poteva che arrivare da quegli stessi Paesi che avevano già da tempo assimilato e recuperato l’ideologia neoliberista della “partecipazione” e dell’“empowerment” dell’utenza. Paesi come Stati Uniti e Inghilterra in cui il welfare era stato già ampiamente destrutturato dalle politiche amministrative degli anni Ottanta (con i governi di Reagan e Thatcher). Paesi in cui già da qualche decennio era stato depotenziato l’effetto dei movimenti per i diritti civili attraverso una manipolazione del dissenso in senso individualistico, autoreferenziale, apoliticizzato. Nessuno avrebbe immaginato che dietro la retorica della “partecipazione” si nascondesse il più pericoloso mezzo di controllo del dissenso e la fine dell’impegno politico di tecnici e istituzioni.

Note

[1] In F. Basaglia, Conferenze brasiliane, Raffaello Cortina, Milano, 2000, p. 181. Riportare la psichiatria nell’alveo della medicina avrebbe dovuto, nell’ottica del lavoro anti-istituzionale, far emergere ancora più chiaramente le contraddizioni di una scienza medica completamente asservita all’ideologia dominante, per rovesciarne nella pratica i presupposti e fondare una scienza nuova al servizio dell’uomo e dei suoi bisogni.

[2] Il termine “riabilitazione” usato in psichiatria è un termine preso in prestito dalla medicina e naturalmente mantiene inalterati tutti quegli elementi di ambiguità che questo vocabolo evoca quando si tratta di immaginare un processo di ripresa sociale ed esistenziale di una persona. Parlare di riabilitazione, infatti, attiene sempre a qualcosa che ha a che fare con la malattia intesa come deficit, come accidente, come menomazione e invalidazione e quasi mai con “un malato storicizzato” come agente di diritto e di fatto della sua emancipazione sociale (l’emancipazione infatti non è mai solo processo individuale ma anche e soprattutto processo collettivo e sociale). In questo senso il termine “Recovery”, apparentemente innovativo, mantiene la stessa ambiguità semantica: si definisce come “ripresa”, come “recupero”, come processo di cambiamento individuale (Self-directed) ma in un’ottica sempre orientata ad un percorso individuale di “autoricentramento” e di sviluppo personale da una condizione di “malattia”. Negli ultimi trent’anni l’influenza della cultura americana e anglosassone sul processo di autonomia e di sviluppo della persona, il “self-made man” ha avuto un ruolo decisivo sulle politiche sociali, i processi organizzativi e istituzionali della psichiatria europea e mondiale

[3] L’espressione è ripresa dal titolo di un saggio di Erving Goffman contenuto in Crimini di pace: E. Goffman, La pazzia del posto, in a cura di F. Basaglia e F. Basaglia Ongaro,Crimini di pace, Einaudi, Torino, 1975. 

[4] Ovviamente l’estetica del luogo non esaurisce l’etica delle pratiche. Ho visitato strutture esteticamente impeccabili e constatato una miseria delle pratiche corrispondente a quella di un padiglione manicomiale.

[5] L. Ciompi, La schizofrenia cronica è un artefatto sociale?Argomenti e controargomenti. In: Fogli d’informazione 105, 1984, pp. 1-20.

[6] Il “malato” rimane “malato” fino a quando non riesce a scrollarsi di dosso quella delega che lo vincola ad un’istituzione o ad un rapporto con il tecnico che lo gestisce. Se questo rapporto funziona, la delega gradualmente scompare lasciando spazio ad un nuovo rapporto che è dialettico nella misura in cui non si comprende più chi è il sano e chi è il malato, chi è il matto e chi lo psichiatra o l’infermiere o lo psicologo, poiché è diventato un rapporto tra soggettività che si confrontano su un terreno comune di esperienza e di possibilità.

[7] Molto ci sarebbe da dire sulle cosiddette “strutture intermedie”, ma è un tema che esula dagli scopi di questo contributo. Dirò solamente che queste istituzioni avrebbero dovuto costituire (assieme ad altri servizi territoriali) una soluzione ponte e dunque temporanea alla chiusura del manicomio. La loro “intermedietà”, infatti, non era solo riferita al ruolo di mediazione tra ospedale e territorio, tra clinica e sociale, ma anche alla provvisorietà della loro esistenza come “servizi soglia” verso qualcosa ancora da costruire. Il fatto che siano sopravvissute fino ad oggi, con livelli di istituzionalizzazione più o meno franca in diversi contesti, è la testimonianza di un certo fallimento della “psichiatria comunitaria” nell’immaginare possibilità alternative di cura ed assistenza sul territorio

[8] Sui processi e le elaborazioni dei servizi di salute mentale nell’ambito del lavoro si veda: G. Gallio, Ai confini del lavoro. Politiche della formazione, culture del lavoro, strategie della riabilitazione nella salute mentale, Asterios, 2005 e G. Del Giudice, Formazione ed inserimento lavorativo. Pratiche di abilitazione ed emancipazione nella salute mentale, Asterios,, 2005.

[9] Per una piccola ma esauriente rassegna sulle esperienze di impresa sociale si veda: G. Gallio, Nell’impresa sociale, Edizioni “e”, Trieste, 1991 e a cura di D. Mauri, F. Rotelli, O. de Leonardis, L’impresa sociale, Anabasi, Milano, 1997.

[10] Si veda in particolare la recente riforma del Terzo Settore contenuta nella legge delega 106/2016 e in fase di attuazione dopo l’approvazione del Consiglio dei Ministri il 12 maggio 2017. La riforma rientra nel quadro più generale di una ristrutturazione del welfare in ottica neoliberista, privatistica e sussidiaria. Per un’interessante analisi sui rapporti tra welfare e neoliberismo si veda: D. Colombo, Welfare mix e neoliberismo: un falso antagonismo, Quaderni di Sociologia, n. 59/2012, parte II. Trasformazioni o smantellamento dello stato sociale? disponibile qui: https://qds.revues.org/575.

[11] B. Saraceno, La fine dell’intrattenimento, Etas Libri, Milano, 1995.

[12] “Da troppo tempo non si riesce più a discutere di psichiatria in modo complessivo. […] l’affermarsi di una esigenza di metodo e di maggiore professionalità ha portato anche alla affermazione di una diffusa ed equivoca idea di scientificità […] per cui scientifico è tutto ciò che si esprime con le categorie del quantitativo”, ibidem, p. 1.

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  • Cristiano Zuin

    Magnifico articolo. Molto amaro